Seu direito à saúde

Por João Antonio Sobrinho

O que é carência e quais as situações que o beneficiário (usuário) do plano de saúde deve ter acesso ao tratamento antes do fim do prazo de carência?

É comum os beneficiários de plano de saúde se depararem com negativas de exames, consultas e internações sob a justificativa que o contrato está em período de carência.

Os contratos de plano de saúde são celebrados prevendo um prazo para que o beneficiário possa usar todos os serviços contratados. Esse prazo, chamado de carência, é um período de tempo específico para que o contrato produza todos seus efeitos e o usuário do plano de saúde possa fazer uso de tudo que foi contratado.

Mas afinal, o que é a carência? A carência pode ser definida como o tempo pelo qual o usuário do plano de saúde terá que aguardar para poder utilizar efetivamente todos os benefícios contratados com seu plano. 

Segundo o artigo 2º, II da Resolução Normativa 438/2018 carência "é o período ininterrupto, contado a partir do vínculo do beneficiário ao contrato do plano privado de assistência à saúde, durante o qual as mensalidades são pagas, mas o beneficiário não tem acesso a determinadas coberturas previstas na segmentação assistencial do plano, conforme disposto no inciso V do artigo 12 da Lei nº 9.656, de 1998".

E isso se justifica se pensarmos no equilíbrio financeiro desses contratos. Josiane Araújo Gomes (2023), utiliza de um fundamento ao qual reiteramos aqui: Imaginem que a pessoa celebre um contrato com a operadora de plano de saúde e obtenha desde o início o amplo acesso a todo e qualquer tratamento médico.

Após a realização do procedimento, o usuário do plano cancela seu contrato, não realizando mais os pagamentos mensais. Fica evidente que do ponto de vista do equilíbrio financeiro contratual não seria viável, e ocasionaria um grande prejuízo às operadoras de planos de saúde.

Por essa razão, a previsão de prazos de carência visa a fidelização dos usuários e a continuidade das atividades do plano de saúde, após a constituição de um fundo econômico saudável para operacionar os serviços oferecidos.

No entanto, existe uma situação específica que leva muitos usuários de planos de saúde procurarem auxílio jurídico e consequentemente o Poder Judiciário. O prazo de carência para situações de urgência e emergência é de 24 horas, contadas do momento da contratação, de acordo com a Lei 9.656/98.  

Apesar disso, não raramente os usuários de plano de saúde têm a cobertura de determinado tratamento médico-hospitalar negado sob o fundamento da carência de forma abusiva e ilegal. A Lei 9.656/98, em seu artigo 35-C deixou clara a obrigatoriedade das operadoras de planos de saúde cobrirem todo tratamento pelo qual seu beneficiário necessite quando estiver em uma situação de urgência ou emergência. Vejamos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Tendo em vista a frequência com que ocorrem essas negativas abusivas, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, enfrentando o assunto, fixou a Súmula 103 pacificando a questão:

Súmula 103 - É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei 9.656/98.

Portanto, você, usuário de plano de saúde, saiba que em uma situação de urgência ou emergência, a negativa de cobertura e atendimento é caracterizada ato ilícito, e o plano não pode se negar a atender e socorrer o beneficiário sob o fundamento de carência contratual.

Para toda e qualquer dúvida relacionada à Planos de Saúde, procure sempre um advogado atuante nesta área para garantir o atendimento e a defesa do seu direito à saúde.

Referências:

GOMES, Josiane Araújo. Contratos de planos de saúde / Josiane Araújo Gomes. 3. ed. - Leme-SP: Mizuno, 2023

João Antonio Sobrinho 

Advogado | Membro da Comissão Especial de Direito Médico e da Saúde da OAB/SP

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