Home Care: o direito que os planos de saúde tentam esconder dos consumidores

Por João Antonio Sobrinho

Imagine a seguinte situação: um ente querido necessita de cuidados complexos como fisioterapia, fonoaudiologia e monitoramento de enfermagem 24h, além do uso de medicamentos. 

O médico responsável pelo acompanhamento prescreve a continuidade do tratamento em casa (Home Care) mas, ao solicitar ao plano de saúde, a família recebe a negativa de cobertura sob a justificativa de que "o contrato não prevê atendimento domiciliar".

Essa é uma das situações mais comuns e, ao mesmo tempo, uma das mais abusivas do setor de saúde suplementar. No entanto, essa negativa não deve ser aceita por você, beneficiário de um plano de saúde. Saiba porque:

1. O MÉDICO DECIDE, O PLANO OBEDECE

O erro mais frequente das operadoras é tentar substituir o julgamento do médico por supostas normas do plano. No entanto, o Judiciário brasileiro, especialmente o Tribunal de Justiça de São Paulo, já pacificou este entendimento através da Súmula 90:

"Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.” 

Em termos claros: se o médico diz que o paciente precisa de Home Care para se recuperar com segurança e evitar infecções hospitalares, o plano de saúde não tem o direito de negar.

2. HOME CARE É EXTENSÃO DO HOSPITAL

Muitos planos fundamentam suas negativas no argumento que o tratamento domiciliar solicitado na verdade é apenas para cuidados básicos, podendo ser prestado por um curador (responsabilidade da família) e, nesse caso, não é obrigação do plano custear. Argumentam ainda a exclusão contratual da modalidade de assistência domiciliar, entre outros pontos. 

No entanto, o home care é considerado uma substituição da internação hospitalar. Se o plano cobre a internação no hospital, ele é obrigado a cobrir a internação em casa, incluindo:

- Enfermagem (12h ou 24h, conforme a necessidade);

- Equipamentos (cama hospitalar, respiradores, aspiradores);

- Insumos (fraldas, gases, álcool) e dieta enteral (alimentação por sonda);

- Medicamentos e terapias (Fisioterapia, Fonoaudiologia etc.).

3. O QUE FAZER DIANTE DA NEGATIVA?

Se você ou sua família estão enfrentando esse problema, o caminho para garantir o direito é técnico e estratégico:

1. Exija o Relatório Médico Detalhado: O documento deve especificar a necessidade do suporte domiciliar e os riscos da permanência no hospital ou da falta de assistência em casa.

2. Solicite a Negativa por Escrito: O plano é obrigado a fornecer a justificativa da recusa.

3. Busque Auxílio Especializado: Através de uma ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência), é possível obter uma decisão rápida determinando que o plano instale toda a estrutura na residência do paciente, sob pena de multa diária.

O Home Care não é um "luxo" ou um serviço extra; é uma modalidade de tratamento que preserva a dignidade do paciente e acelera a recuperação ao lado da família. Cláusulas contratuais que excluem esse direito são consideradas nulas por ferirem a boa-fé e o objetivo principal do contrato: a preservação da vida e da saúde.

Não aceite que a burocracia do plano de saúde coloque em risco a vida de quem você ama. O conhecimento dos seus direitos é a sua maior proteção. Procure sempre o auxílio de um advogado atuante e especializado nesta área.

João Antonio Sobrinho 

Advogado | Membro da Comissão Especial de Direito Médico e da Saúde da OAB/SP

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